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Stone y otros [34] proveen una vista retrospectiva de 469 pacientes consecutivos con diabetes referidos al centro de cicatrización durante 33 meses. 87 pacientes han recibido la OH, mientras 382 - solamente el cuidado estándar de las heridas. Los autores constatan que los pacientes en el grupo OH han tenido mayores lesiones y más graves que en el grupo estándar. El porcentaje de los miembros salvados fue 72% en el grupo OH y solamente 53% en el grupo de los cuidados estándar. (p<0.002)

El estudio de Kalani et al (2002) [35] representa un estudio parcialmente randomizado, presentando 17 pacientes en el grupo OH y el grupo no - OH - 21. Los pacientes en ambos grupos eran iguales por sus características básicas: presión arterial, porcentaje de Hemoglobina A1c, duración de diabetes o nivel de oxígeno tisular perilesional. En el grupo OH hubo más pacientes con diabetes insulino-dependiente (65% - 11/17) que en el grupo de terapia estándar (43% - 9/21) (p<0,05). Según la arteriografía todos los pacientes no eran revascularizables. El tratamiento consistía en cuidados estándar de las heridas, calzado especial para la descarga de las heridas, control de diabetes, control de la presión arterial y evaluación nutricional. Los pacientes en el grupo OH han recibido entre 40 y 60 sesiones de 90 min. de duración cinco veces por semana.

Estos autores reportan el seguimiento durante tres años de todos los pacientes. Un 76% (13/17) de los pacientes del grupo OH se curaron al comparar con 48% (10/21) en el grupo control. Amputaciones fueron realizadas en 2/17 (12%) en el grupo tratado con la oxigenoterapia hiperbárica y en 7/21 (33%) en el grupo control. La duración de curación fue igual en ambos grupos: 15+/- 7 meses en el grupo OH y 15+/-4 meses en el grupo de los cuidados estándar de las heridas. (p=0.8)

Gráfico 5.

Gráfico 6.

Existen dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCAs) (Doctor 1992, [36] Faglia 1996)[27] sobre la aplicación de la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento del pie diabético.

Doctor et al [36] trataron a 30 pacientes con pie diabético. Los pacientes fueron randomizados para recibir el tratamiento estándar de las úlceras más la oxigenoterapia hiperbárica o solamente el tratamiento estándar de las lesiones.

Gráfico 7.

En todos los pacientes fue realizado debridamiento secuencial y drenaje de los abscesos. [Estos datos permiten considerar que la gravedad de las lesiones en estos pacientes según la clasificación de Wagner, era de grado III.] Los pacientes recibían la OH durante 2 semanas a 3 ATA de 45 min. cada sesión. Fueron realizados los análisis del cultivo de las lesiones antes y después del tratamiento.

En el grupo de OH 2/15 pacientes sufrieron las amputaciones mayores (13%) (amputaciones mayores que el antepié con la posterior imposibilidad del paciente de deambular sin prótesis) en comparación con 7/15 pacientes del grupo control. Esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0.05). La cantidad de cultivos positivos también se redujo con el tratamiento OH. En el grupo OH hubo 19 hallazgos positivos antes del tratamiento (la cantidad supera el número de los pacientes por encontrar más que un germen en cada paciente), mientras al final de 2 semanas del tratamiento hubo solamente 3 resultados positivos. En el grupo control de 16 hallazgos positivos se quedó 12 después del tratamiento estándar. La diferencia es estadísticamente positiva con p<0,05.El control del crecimiento bacteriano fue más notable para E.coli y Pseudomonas

Gráfico 8.

El estudio de Faglia de 1996 [27] es aleatorizado y controlado y destinado a evaluar la efectividad de la OH para prevención de amputaciones mayores en 68 pacientes internados con lesiones severas (35 tratados con la OH y 33 del grupo control.)

No había diferencia entre la composición etaria y otras características entre los dos grupos. Todos los pacientes recibieron el cambió de los apósitos cada 12hs y debridamientos secuenciales cada vez que se observaba aparición del tejido necrótico. Todos los pacientes recibieron los ATB sistémicos, buen control de glucemia y dispositivos para descargar las zonas afectadas en los pies. Los pacientes del grupo de la OH fueron tratados diariamente con 2,5 ATA durante 90 min. La cantidad de pacientes en el grupo fue calculada sobre la reducción a 1/3 de las amputaciones con error tipo alfa de 0,05 y potencia de 0,80. Pacientes en el grupo OH recibieron en promedio 38 +/-8 sesiones. Los autores han clasificado los casos por la escala de Wagner. La tabla 1 presenta los detalles de la cantidad de amputaciones en ambos grupos según la clasificación de Wagner. Se observa un mayor beneficio para los pacientes del grupo 4 de Wagner y hace falta subrayar que esto es lógico, por la definición de grado Wagner IV, que presenta necrosis y requiere amputaciones.

 

 

Grupo OH

Grupo control

Valor P

Mayores amputaciones (todos los casos)

3/35 (9%)

11/33 (33%)

0.016

Mayores amputaciones (Wagner grado II)

0/4

0/5

 

Mayores amputaciones (Wagner grado III)

1/4 (25%)

0/8

0.33

Mayores amputaciones (Wagner grado IV)

2/22 (9%)

11/20 (55%)

0.002

Tabla 1.

 

 

 Gráfico 9.

Faglia et al (1996) han realizado un análisis multifactorial sobre los variables en las cuales ellos encontraron asociación con las mayores amputaciones en un análisis unifactorial. Los autores constatan que este análisis demostró el papel protectivo del tratamiento con oxigeno hiperbárico con cociente de probabilidad de 0,084 (p=0.033 e intervalo de confianza 95% [CI] 0.008-0821).

El análisis realizado por la SSS concluye en su página 22 (Resumen de resultados por indicación, punto 4 diabetes):

En relación al trabajo de Faglia el escrito de la SSS dice "que el tratamiento intensivo realizado no es fácil de trasladar". Pues bien, este tratamiento es el que se debería realizar en todos los casos de un compromiso similar: en caso de infección hacer cultivos para determinar el agente causal y conocer a qué antibióticos es sensible dicho agente y posteriormente realizar dicho tratamiento; en casos de compromiso de la irrigación arterial, llevar a cabo una revascularización del miembro afectado; utilizar dispositivos de descarga para evitar daño mecánico; en los casos necesarios se realizaron debridamientos quirúrgicos para retirar el tejido necrótico que impide la curación y predispone a la sobreinfección. Este tratamiento "no fácil de trasladar" es el que debería realizarse en todos los casos sin excepción, pues cualquier omisión es prácticamente criminal. En caso de sobrar alguna medida sería interesante saber cuál es.

 

Resumen de la evaluación técnica y consenso de la Asociación Americana de Diabetes

 

 
 
 
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