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Dra.
Nina Subbotina
Miembro
de la Comisión directiva de la Sociedad Argentina
de Medicina Hiperbárica y Actividades Subacuáticas
(SAMHAS), Miembro Titular de UHMS (USA), Representante
de la Red Nacional de Cámaras Hiperbáricas
Actuación
de la Oxigeno Hiperbarica sobre estos mecanismos
alterados
-
Corrigiendo
la hipoxia: mayores presiones parciales de
oxígeno en los tejidos permiten la difusión
de oxígeno más profunda, eliminando las zonas
hipóxicas. La presión superior a la atmosférica
en cámara resulta en el aumento de la presión
parcial de oxígeno en plasma en 10-15 veces
y llega hasta 1500-2000 mmHg. Se produce un
aumento de la distancia de difusión de oxígeno
hasta 4-6 veces y un aumento de las presiones
parciales de oxígeno en los tejidos hasta
100-200 mmHg
-
El
aporte de oxigeno es beneficioso para el correcto
funcionamiento de todos los componentes principales
de la cicatrización (transformación de macrófagos
en fibroblastos, deposito de colágeno, angiogénesis,
y epitelización dependen en gran parte del
oxigeno disponible).
-
Aumentando
la síntesis de colágeno: El procolágeno debe
ser hidroxilado antes de ser secretado por
los fibroblastos. Los enzimas encargados de
este proceso requieren unas PO2
mayores de 60-80 mmHg para un funcionamiento
óptimo. La PO2 media de un paciente
con pie diabético es de 20 mmHg, por lo que
el proceso esta alterado. La OHB consigue
restaurar los valores normales de oxigeno
tisular permitiendo un optimo deposito de
colágeno(33-34).
-
Aumentando
la angiogénesis: El correcto deposito de colágeno
favorecido por la OH también influye sobre
la angiogénesis (imprescindible para el aporte
de oxigeno a la zona de cicatrización), no
solo por que un deposito de colágeno insuficiente
conduciría a un soporte inadecuado de los
capilares, haciéndolos frágiles y no operativos,
sino también porque un ambiente hiperóxico
consigue una densidad de capilares y una epitelización
optimas (36).
-
Favoreciendo
la respuesta a la infección: Un incremento
en la PO2 tiene un efecto directo
sobre los gérmenes anaerobios.
-
La
capacidad bactericida de los leucocitos frente
gérmenes aerobios como el Staphilococo
áureas que esta alterada en ambientes
hipóxicos se recupera con la Oxigeno Hiperbarica
(37).
-
La
proliferación bacteriana consume oxigeno,
disminuyendo la PO2, con lo que
se altera la cicatrización (de ahí la importancia
de desbridar estas heridas y drenar los abscesos
para eliminar tejido infectado). La Oxigeno
Hiperbarica ha demostrado ser útil para combatir
la infección, especialmente en el tratamiento
de osteomielitis refractarias (que muy frecuentemente
están subyacentes en las ulceras de éstos
pacientes)(38).
La
oxigenoterapia hiperbárica es un tratamiento fisiopatológico
para el pie diabético. La terapéutica consiste
en someter al paciente respirando el oxígeno puro
a la presión que supera la atmosférica. El oxígeno
por la Ley de Henry es disuelto en sangre en cantidades
proporcionales a la presión parcial con que dicho
gas se encuentra en el medio. Las presiones parciales
alveolares de oxígeno durante el tratamiento dependen
de la presión del tratamiento y determinan una
hiperoxigenación.
La
replicación celular es oxigeno dependiente. Ejemplo
son las células epidérmicas, que aumentan
su velocidad de replicación en un ambiente de
700 mmHg de oxigeno.[18] ( La disminución
de las presiones parciales de oxigeno tisulares
facilita la invasión infecciosa por reducción
del potencial de oxido-reducción, mientras el
aumento de estas presiones aumenta la resistencia
a la infección. La administración de oxigeno y
la consiguiente elevación de la PO2
tisular por encima de 100 mmHg minimiza la necrosis
producida por infección en las heridas en miembros
inferiores.
Además
con la oxigenación ocurre la normalización de
la función de transporte de O2 en el
eritrocito: baja la concentración de HbAIC
a un 30% y aumenta la cantidad de 2.3-DFG en eritrocitos
a un 10-20%.[21]
Con
el oxígeno hiperbárico se normaliza la actividad
de las enzimas de metabolismo energético, la glucemia,
la secreción de las catecolaminas, su ritmo de
excreción y algunos detalles más del sistema adreno-simpático.
Merece
una mención aparte el efecto hipoglucemiante de
la OH:
La
recuperación de los receptores de insulina
La
activación de las enzimas NAD-dependientes
La
mejoría de la utilización de la glucosa por los
tejidos
La
activación de la función residual de páncreas.
(por el péptido C) [22]
Los
conceptos antedichos proveen fundamento para utilización
de la OH en el tratamiento del pie diabético.
Lo hacen una terapéutica fisiopatológica.[23]
En
2001 la oxigenoterapia hiperbárica entro en PMO
para el tratamiento del pie diabético de grado
Wagner III y más alto para los casos refractarios
al tratamiento medico quirúrgico durante más de
2 meses. [Esta escala está bien conocida y incluye
5 grados. (Wagner 1981) [28]. Grado "0" = no se
observa una lesión abierta, grado 1 = lesión superficial
sin penetración a los estratos profundos, grado
2 = úlcera penetra al tendón, hueso o articulación,
grado 3 = penetración más profunda que grado 2
y está presente un absceso, osteomielitis, píoartrosis,
absceso del espacio plantar, o infección en los
tendones y su vainas, grado 4 = gangrena seca
o húmeda de dedos o del antepié, grado 5 = gangrena
extensa con la imposibilidad del tratamiento local
y una amputación por lo menos infrapatelar inevitable.]
Hemos atendido a los pacientes de PAMI y muchos
con un gran éxito. (Ver fotos en Apéndice I).
En
2002 la SSS por la situación de crisis en el país
redujo la aplicación de cámara hiperbárica a mionecrosis
clostridial, aeroembolismo e intoxicación por
monóxido de carbono. Muchos pacientes de PAMI
fueron privados de esta modalidad terapéutica
que aporta manifiestamente para la conservación
de los miembros, como lo mostraremos posteriormente.
La situación actual continua siendo la misma,
aunque por todos los índices, el país está saliendo
exitosamente de la crisis.
Según
lógica, el PMO debería incluir la oxigenoterapia
hiperbárica para todas las aplicaciones reconocidas
internacionalmente ( o por lo menos en los EE.UU.)
Hasta el momento, esto no ocurrió, y para justificar
la situación, la SSS preparó un escrito sobre
el tema con la negativa más amplia posible referente
el uso de la oxigenoterapia hiperbárica. Hemos
analizado esta Obra y presentamos la debida crítica
para la SSS y el Ministerio de Salud Pública,
mientras en estas líneas trataremos de informar
sobre el entendimiento actual del papel de la
medicina hiperbárica en el tratamiento del pie
diabético.
Es
frecuente que recurramos a Internet si queremos
actualizar un tema. A diferencia de lo que nos
sucedía hace escasos años, hoy nos encontramos
con un exceso de información. Si buscamos por
las palabras "hyperbaric oxygenation" nos encontramos
con más de 2000 trabajos solamente publicados
en los últimos años. Existen varios trabajos "bibliométricos"
- hechos por los especialistas en informática,
que agrupan todos los estudios publicados y sacan
conclusiones mezclando los datos que no se puede
juntar. Los autores de la publicación de SSS se
tomaron trabajo de buscar no tanto los ensayos
clínicos controlados aleatorizados (ECCA)s de
diferentes indicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica,
sino las revisiones ya hechas por otros "informáticos".
Así, ellos citan la revisión de Australia de 2000
(página 10). Juntando los 251 pacientes de 5 estudios
diferentes, los australianos mostraron una reducción
del riesgo de amputación del 75% (OR 0.25, IC
95% 0.13 a 0.50, p<0.001) de tratados con oxígeno
hiperbárico vs. comparadores.
¿Es
poco para aceptar el tratamiento?
Sigue:
Amputaciones Menores (definidas como a las que
se realizan por debajo del tobillo)
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